Когда коронавирус выбрался за пределы Китая и распространился по всему миру, страны одна за другой начали принимать жесткие меры по борьбе с SARS-CoV-2, чтобы не переполнялись больницы. Они поставили на паузу экономическую деятельность и жизнь своих граждан, отказались от проведения спортивных состязаний, религиозных служб и прочих массовых мероприятий. В 188 странах закрылись школы, что отразилось на жизни полутора миллиардов учеников. Закрыты границы, не работает бизнес. В некоторых странах число инфицированных до сих пор увеличивается. В других же, сначала в Азии, а сейчас все чаще и в Европе, рост заболеваемости удалось переломить, а распространение COVID-19 замедлить.
Но какой будет стратегия выхода из чрезвычайного положения? Об этом пишет Science.
«Нам удалось забраться на спасательный плот, — говорит эпидемиолог Марк Липсич (Marc Lipsitch), работающий в Школе общественного здравоохранения Гарвардского университета им. Ц. Чана. — Но мне абсолютно непонятно, как мы доберемся до берега».
Думая о том, как двигаться вперед, страны мира должны искать баланс между здоровьем своих граждан, свободами населения и ограничивающими факторами в экономике. Можно ли открывать школы? Рестораны? Бары? Могут ли люди возвращаться на работу? «Как ослабить режим самоизоляции? На сей счет в научном сообществе нет единого мнения», — говорит эпидемиолог из Школы общественного здравоохранения Гарвардского университета Кэролайн Баки (Caroline Buckee). Большинство ученых придерживаются мнения о том, что процесс выхода из самоизоляции будет долгим и трудным, и в нем будет немало проб и ошибок. «Начинать это движение придется мелкими шажками», — говорит исследователь инфекционных болезней из Нью-Йоркского университета Меган Кофи (Megan Coffee).
На следующем этапе надо смотреть не на количество заражений в день, а на то, что эпидемиологи называют репродуктивным числом R. Это число вторичных случаев заражения, вызванных одним инфицированным человеком. Если показатель R больше единицы, эпидемия разрастается; если он меньше, она идет на убыль. Цель сегодняшней самоизоляции состоит в том, чтобы показатель R был меньше единицы. Когда удастся укротить пандемию, страны смогут приступить к ослаблению ограничений при показателе R=1. То есть, сложится такая ситуация, при которой один инфицированный в среднем будет заражать одного человека, и количество новых случаев стабилизируется.
«Чтобы регулировать показатель R, государствам придется осознать, что на приборной доске по сути дела три контрольных кнопки, — говорит разработчик моделей Габриэль Леун (Gabriel Leung) из Гонконгского университета. — Это изоляция пациентов и отслеживание их контактов, закрытие границ и социальное дистанцирование».
Нажимая кнопки
Сингапуру, Гонконгу и Южной Корее удалось сдержать распространение эпидемии благодаря активному использованию первой контрольной кнопки. Они в самом начале выявляют и изолируют зараженных, а также выясняют, с кем те контактировали, чтобы и этих людей тоже посадить на карантин. А в обществе в целом действуют лишь легкие ограничения. Но для реализации такой стратегии надо иметь возможность резко увеличивать масштабы тестирования, чему в других странах мешает нехватка реагентов и прочих материалов. Соединенные Штаты смогут делать миллионы тестов в неделю, говорит Кейтлин Риверс (Caitlin Rivers), работающая в Центре здравоохранения при Университете Джонса Хопкинса. «Хотя за последние две недели у нас появилось гораздо больше возможностей для проведения анализов, их пока недостаточно», — отмечает она.
Отслеживание контактов — это второе препятствие, и такая работа требует больших усилий. Штат Массачусетс нанял 500 человек для выявления контактов инфицированных, однако Риверс и другие специалисты считают, что в целом США нужно подготовить для такой работы около 100 000 человек.
Приложения для мобильных телефонов способны помочь в этом деле, автоматически опознавая или предупреждая людей, которые недавно контактировали с инфицированными. («Департаментам здравоохранения, которые вряд ли можно назвать лидерами технологических инноваций, придется очень быстро приспосабливаться», — говорит Леун.) Но западные страны пока не применяют такие системы. «Гугл» и «Эппл» объединили усилия, чтобы включить в свои операционные системы приложение по отслеживанию контактов. Германия, Франция и другие страны разрабатывают приложения на основе протокола под названием Pan-European Privacy Preserving Proximity Tracing (Пан-европейское дистанционное отслеживание с сохранением конфиденциальности). Эти приложения через Bluetooth получают сигналы на коротком расстоянии, которые показывают, насколько близки два устройства, но при этом их точное местонахождение не фиксируется, что позволяет снять вопросы о неприкосновенности частной жизни.
Но если эти технологии не сделать обязательными, как поступил Китай, каким образом та или иная страна сможет сделать так, чтобы большое количество людей скачало это приложение, дабы у нее появилась возможность предоставлять надежную информацию и влиять на распространение болезни? И что именно следует считать контактом? «Если я живу в большом многоквартирном доме, значит, я буду получать десятки уведомлений ежедневно?» — спрашивает эпидемиолог Николас Дэйвис (Nicholas Davies) из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. Дэйвис отмечает, что если такие приложения найдут широкое применение, это еще больше увеличит потребность в тестировании.
Что касается второй кнопки, закрытия границ, то большинство стран уже закрыли въезд почти для всех, за исключением своих граждан. Возвращающихся на родину граждан в последние недели стали сажать на карантин, как поступили Новая Зеландия и Австралия. Это еще больше снижает опасность нового проникновения вируса. Такие меры наверняка будут действовать довольно долго. Чем больше государство будет снижать число передач от человека к человеку внутри страны, тем выше риск того, что новые вспышки будут вызывать приезжие. А иностранцев отыскать значительно труднее, чем собственных граждан. Они чаще всего останавливаются в отелях и посещают потенциальные очаги инфекции, говорит разработчик моделей инфекционных заболеваний из Северо-Восточного университета Алессандро Веспиньяни (Alessandro Vespignani). «Как только мы откроем двери для туристов, системы отслеживания контактов перестанут справляться со своими задачами», — отмечает он.
Третья кнопка на панели — социальное дистанцирование. Оно лежит в основе нынешней стратегии и существенно помогло замедлить распространение вируса. Однако социальное дистанцирование чревато огромными экономическими и социальными издержками. И многие страны надеются, что ограничения можно ослабить, так как индивидуальная изоляция и отслеживание контактов помогут сдержать коронавирус. В Европе первой на такие послабления пошла Австрия, открывшая сегодня маленькие магазины. Крупные магазины и торговые центры должны открыться 1 мая, а спустя несколько недель могут возобновить работу рестораны. 13 апреля академия наук Германии опубликовала доклад, в котором призывает постепенно открывать школы, начиная с младших классов. При этом она настаивает на продолжительных переменах и обязательном ношении масок. Однако французский президент Эммануэль Макрон сказал, что режим изоляции во Франции будет сохранен до 11 мая.
По словам Баки, выбрать рациональный и дальновидный путь сложно, особенно в связи с тем, что не было никаких экспериментов по сопоставлению эффективности различных мер социального дистанцирования. «Поскольку у нас нет убедительных доказательств, — говорит она, — довольно сложно принимать обоснованные решения о том, как возвращаться к нормальной жизни». Однако Липсич говорит, что поскольку разные страны действуют по-разному, проводить сравнения все же возможно, причем они будут весьма показательными. «Я думаю, будет множество экспериментов, не специально, а из-за каких-то политических особенностей и местных ситуаций, — объясняет он. — Будем надеяться, что мир извлечет из этого уроки».
Выяснить, как та или иная мера влияет на показатель R, очень непросто, поскольку возникающие сегодня инфекции будут отражены в отчетности о заболеваемости лишь через несколько недель. В 2004 году математик Джакко Валлинга (Jacco Wallinga) из Голландского национального института общественного здравоохранения и окружающей среды опубликовал вместе с коллегами статистический метод расчета R в режиме реального времени, и сейчас он широко применяется во всем мире. Исследователи также используют данные о типичных перемещениях людей и их поведении, чтобы их расчеты были точнее. «Расчет R в режиме реального времени очень важен, — говорит разработчик моделей Адам Кучарский (Adam Kucharski) из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. — Когда власти вводят какую-то меру или отменяют ее, они могут получить представление о непосредственных последствиях вместо того, чтобы ждать».
Есть еще один неизвестный фактор, влияющий на то, насколько безопасно отпускать вожжи. Это иммунитет. Каждый заразившийся и получивший иммунитет затрудняет дальнейшее распространение вируса. «Если 30-40% населения получит иммунитет, вся картина начнет меняться, и это нам очень сильно поможет, так как репродуктивное число R уменьшится на столько же процентов», — говорит Майкл Остерхольм (Michael Osterholm), работающий директором Исследовательского центра инфекционных заболеваний при Университете Миннесоты.
Иммунитет будет неизбежно усиливаться по мере увеличения числа инфицированных, однако некоторые ученые говорят, что его следует усиливать быстрее. Для этого надо сделать так, чтобы вирус распространялся среди молодежи, которая в меньшей степени подвержена тяжелым болезням; но при этом надо защитить пациентов из зоны риска, скажем, пожилых людей. В феврале такую идею группового иммунитета выдвинула Британия, но потом отказалась от нее, как и Нидерланды. «Если получать групповой иммунитет не через массовую вакцинацию, а какими-то другими способами, это будет убийственно, — говорит старший научный сотрудник Центра глобального развития Джереми Кониндик (Jeremy Konyndyk). — Британия рассматривала такую возможность очень недолго, и все равно ситуация там сегодня намного хуже, чем могла быть».
Однако некоторые ученые говорят, что другим странам все же следует подумать об этом, когда спадет нагрузка первой волны эпидемии на их системы здравоохранения. «Что лучше: контролируемый очаг среди молодежи, или профилактика? Думаю, это очень важный вопрос, и его стоит обсудить», — говорит Остерхольм.
Скептики сомневаются в возможности действенной защиты уязвимой части населения. Во многих странах под одной крышей живет несколько поколений людей, а молодежь работает в домах престарелых. Кроме того, ученые не уверены, что COVID-19 создает длительный и прочный иммунитет. Сейчас проводится несколько исследований в попытке найти ответы на эти вопросы.
Стратегия выхода
На сегодня наиболее вероятен сценарий, в котором меры социального дистанцирования ослабляют по возможности, а затем снова ужесточают, если инфекция усиливается. Это стратегия «усиления-ослабления», которой следуют Сингапур и Гонконг. Пока непонятно, удастся ли при таком подходе отыскать нужный баланс между борьбой против вируса, ослаблением недовольства населения и снижением экономического ущерба.
Как отмечает Липсич, в последние недели после нового скачка заболеваемости даже Сингапуру и Гонконгу пришлось ужесточать некоторые меры социального дистанцирования. Сегодня режим социального дистанцирования в Сингапуре уже мало чем отличается от Нью-Йорка и Лондона. Кроме того, стратегию этих городов намного сложнее претворить в жизнь в такой большой стране как Соединенные Штаты. «Для этого нужно сделать так, чтобы каждый наш город и поселок ничем не уступал Сингапуру», — говорит Липсич.
Джереми Фаррар (Jeremy Farrar), возглавляющий благотворительный фонд «Велкам Траст» (Wellcome Trust), говорит, что найти выход из этой сложной ситуации помогут научные исследования. Это может быть эффективное лечение тяжелобольных пациентов, лекарство, защищающее медработников от заражения, а в конечном счете и вакцина. «Стратегия выхода — это наука», — говорит Фаррар.
При участии Келли Сервик (Kelly Servick)
