В Республиканский штаб по борьбе с COVID-19 и министерство здравоохранения Кыргызстана направлено Обращение Научно-консультативного комитета. Его у себя в аккаунте в соцсетях опубликовала журналистка Елена Баялинова:
“В стране складывается очень сложная ситуация. На 15 июля 2020 года) по республике, по данным Республиканского штаба, зарегистрировано 439 новых случаев СOVID-19. За сутки в Кыргызстане зарегистрировано 11 случаев смерти больных коронавирусом. Однако, кроме этого за сутки от пневмонии умерло 74 человек (получается во время эпидемии коронаровируса по всему миру, у нас люди умирают от внебольничной пневмонии которая ранее в таких масштабах не поражала население). Почему у нас ведется эта двойная статистика? А кто учитывает пациентов с “пневмонией”, которые лежат сейчас по всей стране в больницах, а возможности провести им ПЦР-анализ на СOVID-19 нет? Зачем нужна такая статистика, непонятно.
Но хотели бы остановиться на трагических последствиях такого подхода. Одним из фундаментальных законов медицины считается то, что правильное лечение может быть назначено только при правильно установленном диагнозе.
Сегодня, в условиях официально обьявленной пандемии, как по рекомендациям ВОЗ так и по протоколам КР, и это уже понимают даже не медики, любой случай пневмонии, схожий по течению и рентгенологическим данным, должен трактоваться именно как СOVID-19 инфекция, даже при отсутствии лабораторного подтверждения в виде положительной ПЦР-реакции. Более того, даже при отрицательном ПЦР результате мы должны думать о СOVID-19 инфекции и вести пациента как СOVID инфекцию, а не как банальную внебольничную пневмонию. И это имеет принципиальное значение.
Почему? Потому, что алгоритмы ведения и лечения пациентов с СOVID-19 и с внебольничной пневмонией кардинально отличаются, также как отличаются этиология и патогенез данных заболеваний. Что должен делать врач, если он устанавливает диагноз внебольничной пневмонии?
Для подтверждения диагноза, по требованию протоколов, он должен незамедлительно назначить рентгенологическое, лабораторное (общие и биохимические анализы крови) и ряд других исследований, в том числе, например, сбор мокроты для общего и бактериологического анализа, исследование функции внешнего дыхания — спирометрию. При СOVID-19 все эти анализы в первый период и при легком течении заболевания делать не рекомендуется, так как информативность их недостаточна, а последние два (сбор мокроты и спирометрия) даже противопоказаны из-за повышенной аэрозолизации и увеличения риска заражения персонала и окружающих.
Что мы сейчас наблюдаем? Мы видим сейчас повальное назначение рентгенологического и других лабораторных исследований, что совершенно правильно при установлении действительного диагноза внебольничной пневмонии. Но при СOVID-19 в начальном периоде эти исследования малоинформативны и вводят в заблуждение как врачей, так и пациентов. При этом люди в очередях на КТ и лабораторные исследования заражают друг друга, что способствует дальнейшему распространению инфекции в республике и это неправильно. В то же время, доступ к обследованию пациентов СOVID-19 средней тяжести и тяжелого лечения из-за очередей резко затрудняется.
Далее, начиная с 4 курса мединститута и позже на всех курсах, а потом во всех протоколах основным правилом лечения при внебольничной пневмонии было и остается, в первую очередь, назначение необходимого антибиотика не позже 4 часов от момента установления диагноза.
Более того, врача штрафуют, если по каким либо причинам начало антибактериального лечения задерживается на срок более 8 часов. При СOVID-19, назначения антибиотиков в первом периоде и при легкой форме заболевания не требуется вообще, но диагноз внебольничной пневмонии вынуждает назначать антибиотики, иначе врачу грозит как минимум штраф от инспекторов ФОМСа. Мы видим опять противоречия, теперь уже в лечении.
Что можно сказать об антикоагулянтной терапии при этих двух заболеваниях? До последнего времени во всех мировых руководствах назначение антикоагулянтов не рассматривалось при внебольничной пневмонии как основное лечение, так как еще со времен Боткина известно, что из-за повышения проницаемости мембран усиливается диапедез эритроцитов, может появиться кровохарканье.
При СOVID-19 же антикоагулянтная терапия в показанных случаях является основным лечением. Таким образом, мы видим явные противоречия в диагностике, лечении и ведении пациентов с пневмонией и СOVID-19. Неправильный подход к диагностике и лечению ведёт к быстрому распространению заболевания и осложнениям болезни, в том числе смертельным, с которыми столкнулось наше население.
Вынуждая врачей ставить всем заболевшим диагноз “внебольничной пневмонии”, которую “надо” лечить по правилам СOVID-19, мы вызываем дисгармонию в клиническом мышлении врача и усиливаем синдром “профессионального выгорания,” которым страдают сейчас все медработники.
Если непризнание правильного диагноза СOVID-19 в конкретном случае приводит к ошибкам в лечении одного больного, то непризнание СOVID-19 в эпидемиологическом понимании приводит к тому, что пациенты и их родственники не соблюдают элементарных правил санэпидрежима, эти пациенты толпами идут в ЦСМ, больницы, диагностические центры, заражая окружающих.
И даже умирая, пациенты мнимой “внебольничной пневмонией” вносят вклад в распространение СOVID-19, так как на похороны приходят сотни людей, не боясь заразиться. Если бы у этих лиц стоял бы диагноз СOVID-19 инфекции, то процедура похорон должна была бы проходить по жестким процедурам, которые расписаны в приказах МЗ КР. Вероятно, информация о правильном диагнозе позволила бы знакомым и родственникам также задуматься стоит ли идти на эти похороны.
Есть и многие другие достаточно тяжелые моральные, экономические и другие последствия двойных стандартов, на которых нет времени останавливаться. Но они проявятся позже и в еще больших масштабах, если ситуация не будет исправлена.
Мы просим Республиканский штаб по борьбе с COVID-19 и Министерство здравоохранения срочно рассмотреть вопрос о прекращении двойных стандартов диагностики СOVID-19.
Сегодня всем больным с признаками пневмонии, особенно подтвержденной рентгенологически и/или посредством компьютерной томографии («типичная картина вирусной пневмонии»), должен устанавливаться диагноз СOVID-19 и им необходимо проводить соответствующее лечение (при легкой, средней, или тяжелой степени). Необходимо стремиться к подтверждению диагноза, однако мощность лабораторий и качество тестов не позволяют сегодня этого добиться.
Поэтому даже при отрицательном ПЦР-тесте по эпидпоказаниям лицам с соответствующими клиническими проявлениями должен устанавливаться диагноз СOVID-19 инфекции. Это даст право врачам на законных основаниях правильно вести диагностику и лечение этих пациентов, что в свою очередь разгрузит, как мощности лабораторий и рентген-кабинетов, так и позволит оптимально использовать коечный фонд. Результатом этого будет резкое повышение эффективности диагностики и лечения, что позволит снизить смертность и спасти многие жизни граждан Кыргызстана.
При решении данного вопроса нами будут подготовлены исправления в следующую версию Протокола по СOVID-19 МЗ КР, который должен соответствовать международным рекомендациям.
Члены Научно-консультативного комитета:
Т.А.Батыралиев, Б.К.Барыктабасова, Н.Н.Бримкулов, А.А.Зурдинова,Б.А.Камбаралиева, О.Т.Касымов, А.З.Кутманова, И.К.Молдоташев, С.Т.Мукеева, Д.А.Осмонов, А.Ш.Сарыбаев, И.Ж.Сатылганов, Ш.А.Сулайманов
